Que sont Medicare et Medicaid?

Medicare et Medicaid sont deux programmes gouvernementaux qui fournissent des services médicaux et autres services de santé à des personnes spécifiques aux États-Unis. Medicaid est un programme de protection sociale ou de protection sociale, tandis que Medicare est un programme d'assurance sociale.

Le président Lyndon B.Johnson a créé à la fois Medicare et Medicaid lorsqu'il a signé des amendements à la loi sur la sécurité sociale le 30 juillet 1965.

Les deux programmes qui aident les gens à payer leurs soins de santé sont différents. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), une division du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS), supervisent les deux.

Les données sur Medicaid montrent qu'il dessert environ 64,5 millions de personnes, en novembre 2019.

Medicare a financé les frais de santé de plus de 58 millions d'inscrits, selon les derniers chiffres.

Medicaid, Medicare, le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) et d’autres subventions de l’assurance maladie représentaient 26% du budget fédéral de 2017, selon le Center on Budget and Policy Priorities.

Le CMS rapporte qu'environ 90% de la population américaine avait une assurance médicale en 2018.

Selon le recensement américain de 2017, 67,2% des personnes ont une assurance privée, tandis que 37,7% ont une couverture maladie gouvernementale.

Qu'est-ce que Medicaid?

Medicaid est un programme de santé et de services médicaux soumis à des conditions de ressources pour les ménages à faible revenu et disposant de peu de ressources. Les individus doivent répondre à certains critères pour se qualifier. Ces critères varient selon les États.

Les autorités fédérales supervisent principalement Medicaid, mais chaque État est responsable de:

• établir des normes d'éligibilité
• décider du type de service, du montant, de la durée et de la portée
• fixation du taux de paiement des services
• administrer le programme

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Services sous Medicaid

Chaque État prend les décisions finales concernant ce que ses plans Medicaid fournissent. Cependant, ils doivent satisfaire à certaines exigences fédérales pour recevoir des fonds de contrepartie fédéraux.

Tous les assureurs ne doivent pas accepter Medicaid. Les utilisateurs doivent vérifier leur couverture avant de recevoir des soins de santé.

Les personnes qui n'ont pas d'assurance-maladie privée peuvent demander de l'aide dans un centre de santé fédéral (FQHC). Ces centres offrent une couverture sur une échelle mobile, en fonction du revenu de la personne.

Les dispositions de la FQHC comprennent:

• soins prénatals
• vaccins pour enfants
• services de médecin
• services de soins infirmiers pour les personnes de 21 ans ou plus
• services et fournitures de planification familiale
• services de cliniques de santé rurales
• soins à domicile pour les personnes éligibles aux services de soins infirmiers qualifiés
• services de laboratoire et de rayons X
• services d'infirmière praticienne en pédiatrie et de famille
• services d'infirmière-sage-femme
• Services FQHC et services ambulatoires
• dépistage, diagnostic et traitement précoces et périodiques (EPSDT) pour les moins de 21 ans

Les États peuvent également choisir de fournir des services supplémentaires tout en continuant de recevoir des fonds fédéraux de contrepartie.

Les plus courants des 34 services optionnels Medicaid approuvés sont:

• services de diagnostic
• médicaments prescrits et prothèses
• services d'optométriste et lunettes
• services de soins infirmiers pour enfants et adultes de moins de 21 ans
• Services de transport
• services de réadaptation et de physiothérapie
• soins dentaires

Admissibilité à Medicaid

Chaque État définit ses propres directives d'éligibilité à Medicaid. Le programme vise à soutenir les personnes vivant dans des ménages à faible revenu. Cependant, d'autres conditions d'éligibilité concernent:

• actifs
• âge
• statut de grossesse
• statut d'invalidité
• citoyenneté

Pour qu'un État reçoive un financement de contrepartie fédéral, il doit fournir des services Medicaid aux personnes dans certaines catégories de besoins.

Par exemple, un État doit fournir une couverture à certaines personnes qui reçoivent des paiements de maintien du revenu de l'aide fédérale et à des groupes similaires qui ne reçoivent pas de paiements en espèces.

Le gouvernement fédéral considère également que certains autres groupes sont «catégoriquement dans le besoin». Les personnes de ces groupes doivent également être éligibles à Medicaid.

Ils incluent:

• Enfants de moins de 18 ans dont le revenu du ménage est égal ou inférieur à 138% du seuil de pauvreté fédéral (FPL).
• Les femmes enceintes avec un revenu du ménage inférieur à 138% de la FPL.
• Les personnes qui reçoivent un revenu de sécurité supplémentaire (SSI).
• Les parents qui gagnent un revenu qui tombe sous l’éligibilité de l’État à l’aide en espèces.

Les États peuvent également choisir de fournir une couverture Medicaid à d'autres groupes moins bien définis qui partagent certaines caractéristiques de ce qui précède.

Ces groupes peuvent inclure:

• Les femmes enceintes, les enfants et les parents dont le revenu dépasse les limites obligatoires de la couverture.
• Certains adultes et personnes âgées à faible revenu et à ressources limitées.
• Les personnes qui vivent dans une institution et qui ont un faible revenu.
• Certains adultes plus âgés, ayant une perte de vision ou un autre handicap, et un revenu inférieur au FPL.
• Les personnes sans enfant qui ont un handicap et sont proches de la FPL.
• Les personnes «médicalement nécessiteuses» dont les ressources sont supérieures au niveau d'éligibilité fixé par leur État.

Medicaid ne fournit pas d'assistance médicale à toutes les personnes à faible revenu et à faibles ressources.

La loi sur les soins abordables de 2012 a donné aux États la possibilité d'étendre leur couverture Medicaid. Dans les États qui n'ont pas élargi leurs programmes, plusieurs groupes à risque ne sont pas éligibles à Medicaid.

Ceux-ci inclus:

• Adultes de plus de 21 ans qui n'ont pas d'enfants et sont enceintes ou ayant un handicap.
• Les parents qui travaillent avec des revenus inférieurs à 44% de la FPL
• Immigrants légaux au cours de leurs 5 premières années de vie aux États-Unis

Qui paie Medicaid?

Medicaid ne verse pas d'argent aux particuliers mais envoie les paiements directement aux prestataires de soins de santé.

Les États effectuent ces paiements selon un accord de rémunération à l'acte ou par le biais d'arrangements de prépaiement, tels que les organisations de maintien de la santé (HMO). Le gouvernement fédéral rembourse ensuite chaque État pour une part en pourcentage de leurs dépenses Medicaid.

Ce pourcentage d’assistance médicale fédérale (FMAP) change chaque année et dépend du niveau de revenu moyen par habitant de l’État.

Le taux de remboursement commence à 50% et atteint 77% en 2020. Les États les plus riches reçoivent une part plus faible que les États avec moins d'argent.

Dans les États qui ont choisi d'étendre leur couverture en vertu de la Loi sur les soins abordables, plus d'adultes et de familles à faible revenu sont éligibles avec la nouvelle disposition permettant l'inscription jusqu'à 138% de la FPL. En retour, le gouvernement fédéral prend en charge tous les coûts d'expansion pendant les 3 premières années et plus de 90% des coûts futurs.

Qu'est-ce que Medicare?

Medicare est un programme fédéral d'assurance maladie qui finance les soins hospitaliers et médicaux pour les personnes âgées aux États-Unis.Certaines personnes handicapées bénéficient également de Medicare.

Le programme comprend:

• Partie A et Partie B pour les assurances hospitalières et médicales
• Partie C et Partie D qui offrent flexibilité et médicaments sur ordonnance

Medicare Partie A

Medicare Part A, ou assurance-hospitalisation (HI), permet de payer les séjours à l'hôpital et d'autres services.

À l'hôpital, cela comprend:

• repas
• Provisions
• essai
• une chambre semi-privée

Il paie également les soins à domicile, tels que:

• thérapie physique
• ergothérapie
• orthophonie

Cependant, ces thérapies doivent être effectuées à temps partiel et un médecin doit les considérer comme médicalement nécessaires.

La partie A couvre également:

• soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié
• marcheurs, fauteuils roulants et autres équipements médicaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées

Les charges sociales couvrent les coûts de la partie A, il n'est donc généralement pas obligatoire de payer une prime mensuelle. Quiconque n'a pas payé les taxes de Medicare pendant au moins 40 trimestres devra payer la prime.

En 2021, les personnes qui ont payé la taxe pendant moins de 30 trimestres devront payer une prime de 471 $. Une prime de 259 $ s'appliquera à ceux qui ont payé entre 30 et 39 trimestres.

Medicare Partie B

Medicare Part B, ou assurance médicale ambulatoire, permet de payer des services spécifiques.

Ces services comprennent:

• visites chez le médecin médicalement nécessaires
• visites à l'hôpital ambulatoire
• frais de santé à domicile
• services pour les personnes âgées et handicapées
• services de soins préventifs

Par exemple, la partie B couvre:

• équipement médical durable, comme les cannes, les marcheurs, les scooters et les fauteuils roulants
• services médicaux et infirmiers
• les vaccinations
• transfusions sanguines
• un peu de transport ambulancier
• médicaments immunosuppresseurs après transplantation d'organes
• chimiothérapie
• certains traitements hormonaux
• Prothèses
• lunettes

Pour la partie B, les gens doivent:

• payer une prime mensuelle, qui en 2021 est de 148,50 $ par mois
• respecter une franchise annuelle de 203 $ par an avant que Medicare ne finance tout traitement

Les primes peuvent être plus élevées, en fonction du revenu de la personne et des prestations actuelles de la sécurité sociale.

Après avoir atteint la franchise, la plupart des personnes bénéficiant d'un plan Medicare devront payer 20% des coûts approuvés par Medicare pour de nombreux services médicaux, des traitements ambulatoires et des équipements médicaux durables.

L'inscription à la partie B est volontaire.

Medicare Partie C

Medicare Part C, également connu sous le nom de Medicare Advantage Plans ou Medicare + Choice, permet aux utilisateurs de concevoir un plan personnalisé qui convient plus étroitement à leur situation médicale.

Les plans de la partie C fournissent tout ce qui se trouve dans les parties A et B, mais peuvent également offrir des services supplémentaires, tels que des soins dentaires, de la vue ou de l'audition.

Ces plans font appel à des compagnies d'assurance privées pour fournir une partie de la couverture. Cependant, les détails de chaque plan dépendront du programme et de l'admissibilité de l'individu.

Certains plans Advantage s'associent avec des HMO ou des organisations de fournisseurs privilégiés (OPP) pour fournir des soins de santé préventifs ou des services spécialisés. D'autres plans se concentrent sur les personnes ayant des besoins spécifiques, comme les personnes atteintes de diabète.

Medicare Partie D

Ce régime d'assurance-médicaments a été ajouté ultérieurement en 2006. Plusieurs compagnies d'assurance privées administrent la partie D.

Ces sociétés proposent des plans dont le coût varie et couvrent différentes listes de médicaments.

Pour participer à la partie D, une personne doit payer des frais supplémentaires appelés le montant d'ajustement mensuel lié au revenu de la partie D. Les frais dépendent du revenu de la personne.

Les chèques de sécurité sociale de nombreuses personnes déduiront la prime. D'autres recevront plutôt une facture directement de Medicare.

Services que Medicare ne fournit pas

Si Medicare ne couvre pas les frais ou services médicaux, une personne peut souhaiter souscrire un plan Medigap pour une couverture supplémentaire.

Les entreprises privées proposent également des plans Medigap. Selon le plan individuel, Medigap peut couvrir:

• quote-part
• coassurances
• franchises
• soins en dehors des États-Unis

Si une personne a une politique Medigap, Medicare paiera d'abord sa part éligible. Ensuite, Medigap paiera le reste.

Pour avoir une politique Medigap, une personne doit avoir les deux parties A et B de Medicare et payer une prime mensuelle.

Les polices Medigap ne couvrent pas les médicaments sur ordonnance, qui sont couverts par un plan de la partie D.

Qui est éligible à Medicare?

Une personne doit être l'une des personnes suivantes pour être éligible à Medicare:

• plus de 65 ans
• âgé de moins de 65 ans et vivant avec un handicap
• tout âge atteint d'insuffisance rénale terminale ou d'insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une transplantation

Ils doivent également être:

• un citoyen américain ou un résident légal permanent pendant 5 ans sans interruption
• éligible aux prestations de sécurité sociale avec au moins 10 ans de cotisation

Double éligibilité

Certaines personnes sont éligibles à la fois à Medicaid et à Medicare.

À l'heure actuelle, 12 millions de personnes bénéficient des deux types de couverture, dont 7,2 millions de personnes âgées à faible revenu et 4,8 millions de personnes handicapées. Cela représente plus de 15% des personnes inscrites à Medicaid.

Les dispositions varient en fonction de l'État américain où vit une personne.

Qui paie Medicare?

La majeure partie du financement de Medicare provient de:

• les charges sociales en vertu de la Federal Insurance Contributions Act (FICA)
• la loi sur les contributions au travail indépendant (SECA)

En règle générale, l'employé paie la moitié de cette taxe et l'employeur paie l'autre moitié. Cet argent est versé dans un fonds en fiducie que le gouvernement utilise pour rembourser les médecins, les hôpitaux et les compagnies d'assurance privées.

Un financement supplémentaire pour les services de Medicare provient des primes, des franchises, de la coassurance et des quotes-parts.