Qu'est-ce que l'assurance maladie?
L’assurance maladie est un type de couverture d’assurance qui couvre le coût des frais médicaux et chirurgicaux d’une personne assurée.
Les assureurs utilisent le terme «fournisseur» pour décrire une clinique, un hôpital, un médecin, un laboratoire, un professionnel de la santé ou une pharmacie qui traite une personne. L '«assuré» est le titulaire de la police d'assurance maladie ou la personne couverte par l'assurance maladie.
Selon le type de couverture d'assurance maladie, soit l'assuré paie les frais de sa poche et se fait rembourser, soit l'assureur effectue les paiements directement au fournisseur.
Dans les pays sans couverture sanitaire universelle, comme les États-Unis, l'assurance maladie est généralement incluse dans les programmes d'avantages sociaux des employeurs.
Aux États-Unis, le nombre de personnes assurées est passé de 44 millions en 2013 à moins de 28 millions en 2016, selon la Kaiser Family Foundation. Les chercheurs attribuent cela aux récents changements législatifs.
Un rapport du Commonwealth Fund 2011 a indiqué qu'un quart de tous les citoyens américains en âge de travailler ont connu une lacune dans la couverture de l'assurance maladie. De nombreuses personnes interrogées ont perdu leur assurance maladie lorsqu'elles sont devenues au chômage ou ont changé d'emploi.
Le niveau de traitement dans les services d'urgence varie considérablement en fonction du type d'assurance maladie dont dispose une personne.
Les types
Il existe deux principaux types d'assurance maladie:
Assurance maladie privée: les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) affirment que le système de santé américain dépend fortement de l'assurance maladie privée. Dans le National Health Interview Survey, les chercheurs ont constaté que 65,4% des personnes de moins de 65 ans aux États-Unis ont un type de couverture d'assurance maladie privée.
Assurance maladie publique ou gouvernementale: Dans ce type d'assurance, l'État subventionne les soins de santé en échange d'une prime. Medicare, Medicaid, la Veteran’s Health Administration et le Indian Health Service sont des exemples d’assurance maladie publique aux États-Unis.
Autres types
Les gens définissent également un assureur par la façon dont ils administrent leurs régimes et se connectent avec les fournisseurs de soins de santé.
Plans de soins gérés: dans ce type de plan, l'assureur aura des contrats avec un réseau de prestataires de soins de santé pour offrir des soins médicaux à moindre coût à leurs assurés. Il y aura des pénalités et des coûts supplémentaires ajoutés aux hôpitaux et cliniques hors réseau, mais ils fourniront certains traitements.
Plus la politique est coûteuse, plus elle est susceptible d'être flexible avec le réseau des hôpitaux.
Indemnité ou plans de rémunération à l'acte: Un plan de rémunération à l'acte couvre le traitement de manière égale entre tous les prestataires de soins de santé, ce qui permet à l'assuré de choisir son lieu de traitement préféré. L'assureur paiera généralement au moins 80 pour cent des coûts sur un plan d'indemnisation, tandis que le patient paie les coûts restants en tant que coassurance.
Organismes de maintien de la santé (HMO): Ce sont des organisations qui fournissent des soins médicaux directement à l'assuré. La politique aura généralement un médecin de soins primaires dédié qui coordonnera tous les soins nécessaires.
Les HMO ne financeront normalement que les traitements référés par ce médecin généraliste et auront négocié des frais pour chaque service médical afin de minimiser les coûts. Il s'agit généralement du type de plan le moins cher.
Organisations de prestataires privilégiés (OPP): Une OPP est similaire à un plan d'indemnisation, en ce qu'elle permet à l'assuré de consulter le médecin de son choix.
Le PPO dispose également d'un réseau de prestataires agréés avec lesquels ils ont négocié les coûts.
L'assureur paiera moins pour le traitement avec des prestataires hors réseau. Cependant, les personnes bénéficiant d'un plan PPO peuvent se référer elles-mêmes à des spécialistes sans avoir à consulter un médecin de soins primaires.
Plans de point de service (POS): Un plan de point de vente fonctionne comme un mélange d'un HMO et d'un PPO. L’assuré peut choisir entre coordonner tous les traitements par l’intermédiaire d’un médecin de premier recours, recevoir un traitement au sein du réseau de prestataires de l’assureur ou faire appel à des prestataires hors réseau. Le type de plan dictera la progression du traitement.
Pourquoi le type de régime d'assurance est-il important?
Le type de plan dicte la façon dont un individu abordera pour obtenir le traitement dont il a besoin et combien d'argent il devra payer le jour même.
En 2003, le Congrès américain a introduit une nouvelle option, le compte d'épargne santé (HSA). Il s'agit d'une combinaison d'un HMO, d'un PPO, d'un plan d'indemnisation et d'un compte d'épargne avec avantages fiscaux. Cependant, un preneur d'assurance doit jumeler ce type avec un plan de santé existant qui a une franchise de plus de 1 100 $ pour les particuliers et de 2 200 $ pour les familles.
Les HSA peuvent compléter la couverture, étendant les plans existants pour couvrir une plus large gamme de traitements. Si une HSA est payée par un employeur au nom de ses employés, les paiements sont exonérés d'impôt. Un individu peut accumuler des fonds dans la HSA pendant qu'il est en bonne santé et épargner pour des cas de mauvaise santé plus tard dans la vie.
Cependant, les personnes atteintes de maladies chroniques, telles que le diabète, pourraient ne pas être en mesure d'économiser une grande quantité dans leur HSA car elles doivent régulièrement payer des frais médicaux élevés pour la gestion de leur problème de santé.
Ces plans comportent souvent une franchise très élevée, ce qui signifie que même si les primes peuvent être inférieures, les gens finissent souvent par payer la totalité des frais de tout traitement médical requis.
Il y a plus de chevauchement à mesure que les types de plan évoluent. Les distinctions entre les types de politiques sont de plus en plus floues.
La majorité des régimes d'indemnisation utilisent des techniques de gestion des soins pour contrôler les coûts et s'assurer qu'il y a suffisamment de ressources pour payer les soins appropriés. De même, de nombreux régimes de soins gérés ont adopté certaines caractéristiques des régimes de rémunération à l'acte.
Législation
Aux États-Unis, un certain degré d'assurance est actuellement légalement nécessaire dans le cadre de l'Affordable Care Act (ACA) 2010. Une personne sans assurance maladie doit payer une amende.
Cependant, le mandat individuel de l'ACA a été retiré de la législation, ce qui signifie que l'assurance ne sera plus une exigence légale aux États-Unis à partir de 2019.
Si la police couvre également les enfants de la famille, une personne est autorisée à souscrire à l’assurance de ses parents jusqu’à l’âge de 26 ans, même s’ils sont:
- marié
- vivre loin de chez soi
- ne dépend pas financièrement de ses parents
- éligibles à être inclus dans la couverture de leur employeur
L'assurance est réglementée au niveau de l'État, ce qui signifie que l'achat d'une police dans un État est différent de le faire dans un autre.
Si la législation de l’État peut influer sur le prix d’une police, les décisions importantes concernant la couverture et les remboursements d’une personne incombent à l’assureur. Les gens doivent s'assurer que leur courtier ou leur représentant des services à la clientèle discute de l'impact de tout changement de législation sur leur politique particulière.
